¿Como funcionan los Seguros de Salud en EEUU? La Guia Definitiva

• 22 julio, 2022
• Lorena Mena
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Los seguros de salud en Estados Unidos tienen varias clasificaciones, sin embargo, hoy vamos a explicarles el funcionamiento de un seguro medico mayor. Este tipo de seguros se puede adquirir directamente a través de una compañía privada, a través de la ley de Obamacare, a través de la empresa donde ud. trabaja, etc

¿QUE CUBRE UN SEGURO MEDICO MAYOR?
Si llegaste al país después del 2014, te contamos que antes de ese año las coberturas médicas disponibles en el mercado eran terribles. Aunque existían muchas compañías de seguros con cobertura integral, la gran mayoría estaban estaban plagadas de exclusiones. En aquel entonces por ejemplo, los planes médicos no cubrían la maternidad, rehabilitación después de una lesión o incluso medicamentos recetados.
En el año 2010, el presidente Obama firmó la legislación de reforma de atención médica (conocida como Obamacare) y esta reforma entró en vigencia a partir del 1 de enero de 2014
Gracias a esta reforma, hoy en día los seguros médicos mayores deben incluir los siguientes beneficios esenciales también conocidos como MEC (Minimum Essencial Coverage):

1. Hospitalización
2. Servicios ambulatorios (visitas a médicos y atención hospitalaria ambulatoria)
3. Servicios de emergencia
4. Atención a la maternidad y al recién nacido
5. Servicios para tratar trastornos de salud mental y problemas de abuso de sustancias
6.Medicamentos recetados (incluidos los medicamentos de marca y los medicamentos especializados.
7. Pruebas de laboratorio
8. Servicios preventivos. Por ejemplo, servicios como anticoncepción, detección de presión arterial, detección de cáncer de mama, detección de cáncer colorrectal, vacunas recomendadas, incluidas las vacunas contra el COVID.
9. Servicios pediátricos para niños.
10. Servicios de rehabilitación y habilitación, que incluyen ayudar a una persona a mantener, aprender o mejorar su funcionamiento para la vida diaria.

¿COMO FUNCIONA UN SEGURO MEDICO MAYOR?
Una vez que tu cobertura de seguros comienza, debes comprender que cada compañía trabaja con una red de médicos, farmacias, laboratorios, centros de urgencias, etc
Es decir, no puedes ir a cualquier sitio, siempre debes cerciorarte que el doctor que visitas, la farmacia que provee los medicamentos, el laboratorio donde te haces los exámenes, pertenece a la red de tu compañía de seguro. De lo contrario la factura tendrías que pagarla completa. Por otro lado, la cobertura preventiva (como consultas médicas, medicamentos, laboratorios) normalmente te cubre en el estado donde vives. Ahora bien, las emergencias de los hospitales te cubren en cualquier parte del país.

¿COMO PUEDO ASISTIR A UNA CONSULTA CON EL DOCTOR?
Para ir a tu primera consulta debes asegurarte que tu cobertura esta activa y que tengas tu tarjeta de seguro con el número de miembro que te identifica. Esta tarjeta puede ser digital o debe llegar a tu casa físicamente. Posteriormente debes ubicar la lista de doctores cerca del área donde vives. Normalmente las compañías de seguro tienen un portal online donde se pueden buscar dichos médicos. Tu agente de seguros debe indicarte cuál es el portal. También puedes llamar directamente a tu compañía de seguros (el número de servicio al cliente normalmente se encuentra en la tarjeta de miembro) 
Básicamente debes llamar doctor por doctor para obtener la cita el día que se acomode a tu conveniencia. Ese día vas a pagar en el consultorio el copago correspondiente que indica tu tarjeta del seguro. Si algún doctor, por alguna razón te dice que no apareces en el sistema, debes chequear que te cobraron el seguro en tu banco (normalmente cobran el mes anterior)
En dependencia del tipo de seguro que tengas, (HMO, EPO o EPO) es probable que tengas que ir primero a un doctor primario que luego te refiera a un médico especialista.

¿COMO FUNCIONAN LAS CONSULTAS MEDICAS EN LINEA?
Después de la pandemia, la gran mayoría de las compañías de seguro ofrecen un servicio llamado TELADOC. Es una aplicación que debes bajar en tu teléfono y te permite hacer consultas medicas en linea totalmente gratuitas. Es muy práctico cuando te sientes mal y no deseas ir a urgencias. Puedes contactar a través de la aplicación un doctor en línea y ese doctor te indicara si es necesario dirigirte a un emergencia o simplemente te dará las indicaciones que considere.

¿COMO PUEDO REALIZAR PRUEBAS DE LABORATORIOS?
Las pruebas de laboratorio solo puede ordenarlas tu doctor, es decir, no puedes realizar una prueba de laboratorio sin una orden. Algunos centros cuentan con un laboratorio en el mismo hospital, sino debes buscar en la aplicación o el enlace de los proveedores de la red. Normalmente cuando te realizas los laboratorios solo muestras tu tarjeta y no pagas nada al momento. Luego llega a tucasa una carta de tu compañía de seguros que indica el Resumen de Beneficios donde indican lo que debes pagar después de los descuentos aplicados. Dis después llega la factura del laboratorio, y si te correspondiese pagar algo ellos allí indican el total pendiente y las formas de pago.

¿COMO PUEDO ADQUIRIR LAS MEDICAMENTOS?
Al igual que las pruebas de laboratorio, los medicamentos solo puede ordenarlos tu doctor, es decir, no puedes retirar un medicamento en la farmacia sin que tu doctor haya ordenado esa prescripción. Al finalizar la consulta, normalmente el doctor te pregunta que farmacia prefieres, por ejemplo, Wallgreens, Walmart, etc una vez que el doctor coloque la orden, te puedes dirigir a la farmacia a recoger tu medicamento el cual te deben entregar mostrando tu tarjeta de miembro. La misma tarjeta indica el monto de copago a pagar por medicamentos genéricos.

¿CUAL ES LA DIFERENCIA ENTRE UNA URGENCIA Y UNA EMERGENCIA?
Digamos que repentinamente te sientes mal o te lesionas y no puedes esperar por una consulta con el doctor, es ese caso debes asistir una Sala de Urgencias. Normalmente las salas de urgencia están disponibles en un horario determinado durante el día y son clínicas pequeñas. Es importante asegurarte que el centro de urgencia este dentro de la red de tu compañía de seguros. Normalmente te cobran un copago básico y te atiende un doctor internista,
Ahora bien, si la lesión es algo grave o producto de un aparatoso accidente lo mejor es dirigirse a una Sala de Emergencias. Normalmente estrena ubicadas en hospitales grandes y brindan atención médica en cualquier momento, de día o de noche. Sin embargo, a diferencia de los centros de atención de urgencia, están equipados y cuentan con personal incluso para las necesidades más complejas o críticas, incluidas situaciones que ponen en peligro la vida y las extremidades, desde un ataque cardíaco y un derrame cerebral hasta lesiones traumáticas después de un accidente automovilístico. Las compañías de seguro cubren las emergencias en todo el país. Es decir si vas a una emergencia en tu ciudad u otro estado, solo debes presentar tu tarjeta de miembro o indicar el numero de miembro. Cuando vas a las emergencias no es necesario pagar el momento ya que la factura llega a tu casa semanas después.

Escrito por Lorena Mena
Agente Certificado de Seguros de Salud

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